文/《清华金融评论》资深编辑秦婷
2023年的医保改革引起了不小争议，对于个人账户金额减少、医保报销范围变更等内容都引发了热烈讨论。国家医疗保障局有关司负责人近日进行了相关回应。整体来看，改革是用调整个人账户的划入方式，来”置换”普通门诊统筹报销。专家分析指出，未来门诊共济制度有一些方面还需要优化。
根据医保局的回应，此前我国职工医保制度实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。也就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。
医保局指出，上述模式已经不适应当前的社会环境。一是慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病。治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治、健康管理。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。二是随着医疗技术的发展，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加。之前群众需要住院才能享受的诊疗服务，已越来越多地转变为门诊项目。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。三是由于我国老龄化发展趋势，原有制度对门诊保障力度不足，增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护负担，还导致花费了更多费用。基于上述原因，群众要求
报销普通门诊费用的呼声越来越高。因此进行了医保改革。
改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，但原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为”个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为”本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
整体来看，改革是用调整个人账户的划入方式，来”置换”普通门诊统筹报销。
中国社科院公共经济学研究室主任王震表示，医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。
按照改革后的制度，大部分地区实现了普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。
除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。
改革将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革前，个人账户按规定只能由参保职工本人使用，家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第十三届全国政协委员、社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为，虽然个人账户资金额度减少了，但“置换”的却是更多的门诊看病开药的报销额度，个人并没有“吃亏”，只是诸多的个人权益实现了“置换”。这种“权益置换”主要体现在三个方面：
第一个权益置换是确定性与不确定性之间的置换。原来的个人账户返款全国平均每月能有两三百元（各地存在差距），改革后减少到一百元左右，真金白银由多变少，这些都是确定的。不确定的是，改革后门诊报销“权益”明显提高了，报销额度增加了，报销的范围扩大了，但就个人而言，要实现这个权益置换就须是去看门诊，不看门诊就不能实现这个置换，这就存在不确定性，健康的人群因此会觉得不如改革前那样个人账户能够获得较多的现金更实惠，觉得改革“吃亏”了，这时就必然倾向于选择确定性。
第二个权益置换是短期利益与长期利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口正处于青壮年阶段，不太容易得病，看门诊不多，而退休人口年弱体衰，看门诊的次数和花费都多于劳动年龄人口，所以，劳动年龄人口不可能为了看病而看病，觉得眼下难以实现未来利益的权益置换，有点“吃亏”。问题在于，放在整个生命周期的长远角度看，人人都要变老。即使在退休职工那里，相对于六七十岁的低龄老年人来说，多病慢病长病在七八十岁高龄老年人那里更是大概率，他们更需要门诊共济的保障机制。但那毕竟是“概率”，还不是眼下，自己眼下还没那么“老”。
第三个权益置换是账户资金支配权与门诊就医保障权之间的置换。1998年建立医保制度时，我国人均GDP还不到7000元，而现在已达人均8.6万元；当时还没进入老龄化社会，而现在不但进入了老龄化社会，而且已经到了第二阶段“深度老龄化”社会，且疾病谱发生了变化，慢病逐渐成为威胁生命健康的重要风险。
郑秉文指出，目前的门诊共济制度有一些方面还需要优化。比如，定点药店买药不能纳入共济报销，慢病患者需长期服药，如果只能到定点医院排队挂号，由医生开方拿药，每次到医院都要排好几次队，使用的药基本都是固定的那几种，远不如直接在外面零售药店购买方便。若将零售药店也纳入共济报销范围，就更加人性化了。
再如，目前的家庭共济不是彻底的家庭共济，规定一个家庭只能指定一名成员的账户供其他家庭成员共济使用，且要到医保部门办理登记手续，在系统里进行设置，如要变更家庭共济成员的主账户，须到医保部门重新办理变更手续，很不人性化。彻底的家庭共济应是家庭成员之间完全还可以互用，没有条件约束。现实中，在医院以外的社会药店买药直接使用医保卡即可，这些家庭共济的限制有时又是形同虚设的。